Documento Convertido

RESUMENEl consumo de sustancias adictivas en la adolescencia constituye una problemática de salud pública conun impacto negativo en el desarrollo integral de los jóvenes, afectando dimensiones físicas, psicológicas ysociales. Esta etapa del ciclo vital, caracterizada por cambios intensos y búsqueda de identidad, expone alos adolescentes a riesgos incrementados frente a las adicciones. Objetivo: Analizar los factores de riesgo yprotección que influyen en la adolescencia como etapa vulnerable para el inicio del consumo de sustanciasadictivas. Metodología: Se desarrolló una revisión bibliográfica integradora con diseño documental y alcancedescriptivo. La búsqueda de literatura se realizó en bases de datos como PubMed, Scielo, Dialnet, Scopus,Biblioteca Virtual en Salud (BVS), Redalyc y CINAHL, considerando publicaciones entre 2020 y 2025. El pro-ceso de selección de documentos se estructuró mediante el diagrama PRISMA. Resultados: Se incluyeron 21estudios que abordaron la problemática desde diferentes enfoques de investigación. Discusión: Los hallazgosseñalan como principales factores de riesgo la curiosidad, la presión de pares, la desestructuración familiar,la carencia de proyectos de vida y la normalización del consumo. En contraste, se identificaron como factoresprotectores la autoestima, la autoeficacia, el fortalecimiento de habilidades socioemocionales, la comunicaciónfamiliar y las redes de apoyo social. Conclusiones: La adolescencia es un periodo altamente vulnerable para elinicio del consumo de sustancias adictivas, condicionado por múltiples dimensiones individuales, familiares ysociales. La prevención requiere un abordaje integral que combine el fortalecimiento de factores protectores, elacompañamiento de la familia y la implementación de estrategias educativas y comunitarias que contribuyan aldesarrollo de proyectos de vida significativos y libres de adicciones.Palabras clave: Quemaduras, Shock hipovolémico, Vasopresores, Reanimación, Atención crítica.ABSTRACTCaring for patients with extensive burns represents a critical challenge in medicine due to the complex physio-logical instability they face, especially in cases of hypovolemic shock. This study aimed to analyze the clinicaland hemodynamic evolution of a 71-year-old male patient who suffered burns on 27% of the total body surface,together with the management of hypovolemic shock secondary to this event. A case analysis methodologywas carried out, following in detail the management of the patient from admission to transfer to a specializedunit. The patient was initially treated in a primary care center where the severity of his injuries was detected,after an initial water resuscitation, a transfer was made to a tertiary level hospital after four hours of transit.During this time, norepinephrine was administered to manage blood pressure and sustain perfusion, however,progressive deterioration was observed culminating in distal ischemia in the upper limbs. The results revealedthat the ischemia complication was largely due to the lack of an effective reference strategy and inadequateadministration of vasopressors during transport. It is concluded that this case underscores the imperativeneed for adequate management in the context of medical emergencies related to burns, where digitalizationand efficiency in the referral network are vital to minimize the risk of iatrogenic complications, emphasizing thatthe ability to stabilize the patient at the first level of care and promptness in referral to specialized centers aredetermining factors in the prognosis.Keywords: Burns, Hypovolemic Shock, Vasopressors, Resuscitation, Critical attention.Pág. 2 / 11

149Investigación y Educación en Salud. Volumen 4, Número 2, 2025IntroducciónEl manejo de pacientes con quemadurasextensas, representa el epítome de la ines-tabilidad fisiológica aguda. El trauma tér-mico extenso no es meramente una lesiónlocal; es un cataclismo sistémico que des-encadena la respuesta inflamatoria sistémi-ca (SIRS) más potente que conocemos, elmanejo de estos pacientes es un desafíotitánico porque la pérdida de la barrera cu-tánea lleva a una masiva extravasación defluidos plasmáticos hacia el espacio inters-ticial (el temido tercer espacio), generandoun déficit circulatorio absoluto y relativo queculmina rápidamente en el shock hipovo-lémico por quemaduras. Esta hipovolemia,que inicia en los primeros minutos, exigeuna reanimación hídrica agresiva y precisaguiada por fórmulas como la de Parkland. Eldilema reside en que la reanimación insufi-ciente conduce a la falla multiorgánica, perola reanimación excesiva puede provocar unsíndrome compartimental (abdominal o deextremidades), una complicación iatrogéni-ca igualmente devastadora.Aquí es donde entra en juego la comple-jidad de los agentes vasoactivos. De talmanera que, en un paciente quemado, lavasodilatación sistémica tardía, impulsa-da por la liberación masiva de mediadoresinflamatorios, puede coexistir con un bajogasto cardíaco (por miocardiodepresión oreanimación insuficiente) y la hipovolemiapersistente. El uso de vasopresores (comola norepinefrina) es una verdadera encru-cijada terapéutica, tradicionalmente, se lestemía por el riesgo de exacerbar la vaso-constricción cutánea periférica preexisten-te, potencialmente agravando la isquemiaen las zonas de penumbra de la quemadu-ra. Sin embargo, en el contexto de un shockrefractario donde la presión de perfusión deórganos vitales (MAP) no se logra pese auna reanimación hídrica adecuada, la evi-dencia moderna sugiere que el uso juiciosode vasopresores se vuelve un imperativoclínico para preservar el cerebro y el riñón.La clave es el momento y la dosis, buscan-ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN: SHOCK HIPOVOLÉMICO SECUNDARIO A QUEMADURAS EXTENSAS: UNESTUDIO DE CASOdo mantener una MAP objetivo sin compro-meter la microcirculación tisular.Asimismo, la elección de este caso clínicose fundamenta no solo en la gravedad ha-bitual de las quemaduras extensas en adul-tos mayores, sino en un aspecto crítico quelo convierte en un ejemplo particularmenterelevante para la práctica en Cuidados Crí-ticos: la mala gestión de la red de referenciay contrarreferencia, que ocasionó un retra-so significativo en la llegada del paciente alcentro especializado y derivó en complica-ciones que pudieron haberse prevenido. Elpaciente adulto mayor, presentaba quema-duras de segundo grado en el 20% de lasuperficie corporal total, permaneció por untiempo prolongado en una unidad sin la ca-pacidad resolutiva necesaria para atenderun caso de tal complejidad. Esta deficien-cia administrativa no solo demoró la estabi-lización inicial, sino que condicionó un es-cenario clínico más grave, manifestado porun shock hipovolémico severo y la posteriornecesidad de soporte vasopresor agresivo.El retraso en la derivación condujo a unmanejo hemodinámico tardío, donde la ad-ministración elevada de norepinefrina, aun-que destinada a sostener la perfusión en uncontexto de inestabilidad, terminó produ-ciendo una complicación mayor: isquemiaen los miembros superiores, una condiciónraramente descrita de manera conjunta conquemaduras extensas en adultos mayores, ycuya gravedad se vincula directamente conla atención inicial inadecuada. Este elementoaporta un componente novedoso y relevantepara la discusión académica, pues demues-tra cómo las fallas en la red de referencia,modifican drásticamente la evolución clínica,impactan la seguridad del paciente y gene-ran complicaciones iatrogénicas que com-prometen la viabilidad de las extremidades.A nivel mundial, la gestión de las quemadu-ras en el adulto mayor representa un desafíocrítico de salud pública; según estudios re-cientes del Global Burden of Disease (2024),aunque la incidencia estandarizada de que-Pág. 3 / 11

150Investigación y Educación en Salud. Volumen 4, Número 2, 2025maduras térmicas ha mostrado un descen-so, la mortalidad en pacientes mayores de65 años se mantiene desproporcionadamen-te alta debido a la fragilidad fisiológica, don-de una quemadura del 20% de la superficiecorporal total (SCT) puede acercarse a la do-sis letal media (LD50) en este grupo etario,a diferencia de los adultos jóvenes donde latolerancia es mucho mayor (1). En contrastecon Europa, donde protocolos de la Euro-pean Burns Association aseguran trasladosa centros de referencia en ventanas inferio-res a 4 horas para mitigar el shock, en Lati-noamérica la fragmentación de los sistemasde salud convierte al proceso administrativoen una segunda noxa (2); investigaciones re-gionales de 2023 indican que más del 30%de las complicaciones graves (como la fallarenal por shock hipovolémico) son atribui-bles directamente a demoras en la referen-cia superiores a 24 horas (3).En Ecuador, datos del Ministerio de SaludPública y estudios locales (2022-2023) evi-dencian que, a pesar de la existencia denormativas como el "Sistema de Referenciay Contrarreferencia", la centralización de lasunidades de quemados de alta compleji-dad en ciudades como Guayaquil y Quito(ej. Hospital Eugenio Espejo) genera cue-llos de botella que colapsan la capacidadde respuesta (4). Este escenario valida larelevancia del caso clínico seleccionado: elpaciente no solo luchó contra la noxa tér-mica del 20% de SCT, sino contra una "fallaadministrativa multiorgánica" donde la de-mora en la derivación impidió una reanima-ción hídrica oportuna, desencadenando lacascada de hipoperfusión y necesidad devasopresores que, bajo un sistema de refe-rencia eficiente, pudo haberse evitado.El manejo ideal de un paciente con quema-duras extensas debe ser un modelo de exce-lencia asistencial y logística integrada. Todopaciente que cumpla criterios de gravedad(ej., quemaduras de tercer grado, quemadu-ras de alto porcentaje, compromiso de zonasespeciales) debería ser manejado en unaUnidad de Quemados Especializada (UQE).Manejo Primario y Estabilización: En elcentro inicial, el manejo exclusivo incluyeuna evaluación rápida y precisa (ABCDE),inicio inmediato de la reanimación con flui-dos intravenosos tibios, manejo agresivodel dolor con analgésicos potentes, y la pre-vención de la hipotermia. La tradicionalidadha dictado evitar el uso de vasopresores enla fase inicial del shock por quemaduras,bajo la premisa de que la hipoperfusión essecundaria a la hipovolemia absoluta, y quelos vasopresores exacerban la vasocons-tricción esplácnica y cutánea, comprome-tiendo aún más la perfusión en territorios yavulnerables. No obstante, la refractariedadal volumen observada en algunos pacientescon quemaduras extremadamente exten-sas o en aquellos que desarrollan un com-ponente significativo de disfunción miocár-dica inducida por la quemadura (depresiónmiocárdica) ha llevado a una reevaluaciónde este enfoque.Existe una creciente evidencia en el cam-po de la medicina crítica que sugiere queel uso juicioso y titulado de catecolaminas(como la Norepinefrina) puede ser necesa-rio en pacientes que persisten con hipoten-sión arterial y signos de shock refractarioa volumen a pesar de una reanimación hí-drica adecuada. El objetivo en estos casosno es sustituir la reanimación con líquidos,sino corregir la vasodilatación persistentey/o mejorar el índice cardíaco en un contex-to donde el volumen intravascular ha sidooptimizado, buscando siempre un equilibrioque mantenga una presión de perfusiónadecuada (ej. presión arterial media ≥ 65mmHg) sin comprometer excesivamente laperfusión de la microcirculaciónAsimismo, la derivación o referencia evi-dencia que el paciente requería ser tras-ladado a una UQE, un manejo ideal exigecon estabilización rigurosa previa al trasla-do. Además de asegurar la vía aérea (posi-blemente con intubación profiláctica si hayriesgo de lesión inhalatoria), completar lareanimación hídrica inicial según la fórmulade Parkland, haber realizado escarotomíasÁlava Bravo, E. I. ., Bravo Bonoso, D. G. ., Zambrano Bonoso, Y. P. ., & Bravo Bailón, J. L.Pág. 4 / 11

151Investigación y Educación en Salud. Volumen 4, Número 2, 2025si hay quemaduras circunferenciales quecomprometen la circulación, y un monitoreohemodinámico continuo durante el trayecto.Este caso ameritaba un enfoque multidisci-plinario, protocolizado y escalonado dentrodel sistema de salud.El pilar del manejo óptimo reside en la cla-sificación y la rápida derivación a una Uni-dad de Quemados Especializada (UQE) o aun Centro de Quemados. Las UQEs cuen-tan con la infraestructura, la tecnología y elpersonal especializado (cirujanos plásticoscon experiencia en quemaduras, intensi-vistas, enfermeras de quemados, fisiotera-peutas, nutricionistas, etc.) esenciales paraabordar la complejidad de estas lesiones.La integración del paciente quemado conlos sistemas de salud se articula mediantecriterios de referencia claramente definidos(ej. quemaduras de más del 10% de SCQTen niños o ancianos, más del 20% en adul-tos, quemaduras de alto voltaje, quemadu-ras de cara, manos, pies, periné o articula-ciones mayores, y lesión por inhalación).Derivación Ideal y Manejo Interinstitucional:El paciente al ser un adulto mayo requeríauna derivación y manejo ser continuo y si-nérgico entre la institución de origen y elcentro receptor, lo que implicaba:Estabilización Pre-traslado: La reanima-ción inicial inmediata, calculando y adminis-trando el volumen hídrico según las fórmu-las establecidas por el Ministerio de SaludPública. La vía aérea se debió asegurar (amenudo mediante intubación profiláctica)más aún, cuando existían signos de com-promiso por inhalación o edema inminente.Monitorización Exhaustiva: Se debió con-siderar una monitorización continua de lossignos vitales, débito urinario, y estado denivel de conciencia, mediante la aplicaciónde Escalas.Transferencia Segura: El traslado debió serrealizado por un equipo de transporte mé-dico especializado en continuar la reanima-ción, la monitorización, y el manejo de la víaaérea durante el trayecto de más de 4 ho-ras. La comunicación bidireccional entre losmédicos de ambas instituciones era decisivapara asegurar la continuidad asistencial.Registro Documental: Durante el trayectose debió realizar el registro minucioso dela hora de la quemadura, el mecanismo, elSCQT estimado, el volumen de líquidos ad-ministrados y la respuesta del paciente. Esteregistro detallado de la reanimación hídricaera información valiosa para que el equipode la UQE pueda ajustar la tasa de infusiónal llegar, evitando el riesgo de una reanima-ción hídrica duplicada o inadecuada.En esencia, el sistema de salud debe ga-rantizar que la fase inicial (reanimación) y lafase terciaria (cuidado especializado y re-construcción) se articulen de forma fluida,asegurando que el paciente reciba el nivelde atención más alto posible en el momentooportuno, minimizando la ventana de tiem-po donde el shock hipovolémico puede pro-vocar daño orgánico irreversible.Presentación del casoSe trata de un paciente de sexo masculinode 71 años de edad, sin antecedentes pato-lógicos de importancia, con hábito de alco-hol social. El cuadro clínico se inició aproxi-madamente 24 horas tras una explosión deun tanque de gas. El paciente fue traslada-do mediante una ambulancia de referenciadesde el Hospital IESS de Riobamba a unacasa de salud de tercer nivel en Guayaquil(HGMS), previa coordinación con TerapiaIntensiva y Cirugía Plástica. El traslado seprodujo porque el hospital inicial no tenía lacapacidad resolutiva para manejar al pa-ciente, el tiempo de traslado fue de aproxi-madamente 4 horas. El paciente ingresó ala unidad consciente y orientado, pero dadala lesión a nivel de boca y nariz, se proce-dió a preservar la vía aérea con intubaciónorotraqueal y el paciente se mantuvo bajoseudoanalgesia (Propofol y Fentanilo). Eldiagnóstico de ingreso a la UCI fue cho-que hipovolémico por pérdidas corporalesincrementadas más quemaduras de segun-ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN: SHOCK HIPOVOLÉMICO SECUNDARIO A QUEMADURAS EXTENSAS: UNESTUDIO DE CASOPág. 5 / 11

152Investigación y Educación en Salud. Volumen 4, Número 2, 2025do grado afectando rostro, manos, regiónglútea y rodillas, posterior fue trasladadoa la unidad de quemados donde se confir-mó una superficie corporal total quemada(SCTQ) en más del 27% SCTQ (Figura 1).Figura 1. Superficies quemadasFuente: Historia Clínica, previo consentimiento informado.Al ingreso al centro de tercer nivel, los sig-nos vitales reflejaban el estado d0e shock:Tensión Arterial de 60/45 mmHg (luego67/47 mmHg), Frecuencia Cardíaca de 89-90 lpm, y Frecuencia Respiratoria de 16rpm. El paciente se encontraba con venti-lación mecánica invasiva y en infusión denorepinefrina, clasificado bajo el diagnósti-co de shock hipovolémico. Al examen físi-co: Cabeza/Cara, se evidenció edema pe-riorbitario, quemosis bilateral, quemadurade segundo grado, y vibrisas ligeramentequemadas, sin signos evidentes de quema-dura de la vía aérea en ese momento. Que-maduras: tipo A en rostro, tipo A en manoderecha, y tipo AB-B en dorso de la manoizquierda, muslos (región patelar derechay posterior), y región glútea. Vías de Acce-so: El paciente llegó con una vía periféricaen el miembro superior derecho y una víacentral femoral derecha. Tratamiento Inicialen la Unidad Receptora: Al ser recibido, serealizó el retiro de vendajes y un lavado deheridas con solución salina estéril, seguidode desprendimiento de las quemaduras y laaplicación de vaselina simple y gasas esté-riles con vendaje tubular.Asimismo, las indicaciones médicas inme-diatas incluyeron: Pase a UCI y curacionescada 48 horas por Cirugía Plástica. Antibio-terapia Empírica: Meropenem (1 g IV c/8h)y Vancomicina (1 g IV c/12h). ReanimaciónHídrica Post-24h: Se suspendió la hidrata-ción con Lactato de Ringer, indicando hi-dratación con Solución Salina a 30 mL/horacon estricto control de diuresis, dado queel paciente había superado las 24 horaspost-quemadura. Evaluación de Vía Aérea:Se solicitó Interconsulta a Neumología pararealizar laringoscopia más broncoscopiapara descartar quemadura de la vía aérea.La complicación más grave evidenciadaal ingreso fue la presencia de signos deisquemia vascular distal, asociada al usoprolongado de vasopresores (norepinefri-na) durante el tiempo de traslado en ambu-lancia (Anexo 2), ya que el paciente venía adosis altas de 0.40 μg/kg/min. Este manejofue considerado inadecuado, ya que el usode vasopresores a estas concentracionesse debe administrar idealmente por vía cen-tral. Al ser recibido, se procedió a disminuirla dosis de norepinefrina.Analizar este caso permitió reflexionar so-bre la importancia de una red de derivacióneficiente, una comunicación interinstitucio-nal clara y una activación oportuna de rutasde emergencia. Desde una perspectiva éti-ca y profesional, resalta la responsabilidaddel equipo de salud no solo en el tratamien-to clínico, sino también en la adecuada ges-tión del proceso de referencia, que consti-tuye un componente esencial de la calidaddel cuidado. Este estudio, por tanto, ad-quiere relevancia académica al evidenciarÁlava Bravo, E. I. ., Bravo Bonoso, D. G. ., Zambrano Bonoso, Y. P. ., & Bravo Bailón, J. L.Pág. 6 / 11

153Investigación y Educación en Salud. Volumen 4, Número 2, 2025cómo la falla administrativa se convierteen un determinante clínico que amplifica elriesgo, complica la evolución y condicionala supervivencia del paciente crítico.MetodologíaEste enfoque descriptivo permite no soloanalizar la fisiopatología y el manejo farma-cológico (uso de vasopresores), sino tam-bién evaluar críticamente la calidad de laatención y la eficiencia logística en un casoreal. Este caso clínico garantiza el estrictocumplimiento de los principios éticos esta-blecidos para la investigación y divulgaciónde información en salud, desde el princi-pio se obtendrá el consentimiento infor-mado del paciente o, en su defecto, de surepresentante legal (5,6), asegurando quecomprendan los objetivos, alcances y finesacadémicos de la presentación del caso.Asimismo, se aplicarán todas las normativasvigentes de confidencialidad y protecciónde datos, resguardando su identidad me-diante la omisión de información sensible.Compromiso que coincide con lo señaladopor Bustos(2023), donde señala la impor-tancia de respetar la autonomía, privacidady dignidad de las personas involucradas enestudios clínicos.Para contextualizar y contrastar los hallazgosde este caso clínico, se llevó a cabo una re-visión bibliográfica sistemática utilizando lasbases de datos PubMed, Scopus y LILACS.La búsqueda se centró en artículos publica-dos en los últimos 10 años, empleando unacombinación de términos MeSH y palabrasclave en español e inglés, tales como: "cho-que hipovolémico", "quemaduras extensas","resucitación con fluidos", "fórmula de Par-kland" y "manejo de quemados" ("hypovole-mic shock", "extensive burns", "fluid resus-citation", "Parkland formula"). Se aplicaronfiltros para incluir únicamente estudios decaso, series de casos, revisiones sistemáti-cas y guías de práctica clínica. Esta estrate-gia permitió identificar reportes similares quedetallaron las dificultades en el manejo inicialde la hipovolemia en grandes quemados ycomparar las tasas de éxito y complicacio-nes asociadas con diferentes protocolos deresucitación, proporcionando un marco com-parativo robusto para la interpretación denuestros resultados. Los detalles específicossobre la presentación clínica, las medicioneshemodinámicas pre y post-resucitación, laevolución de los parámetros de laboratorio(hematocrito, lactato sérico) y la curva defluidos administrados se encuentran detalla-dos para su análisis.Tabla 1. Estudios relevantes de casos de pacientes geriátricos con quemaduras, shockhipovolémico e isquemia inducida por vasopresores# Tema Similitud con el Caso Clínico Diferencia Principal Autor1 Clinical outcomes after burns inelderly patients over 70 yearsEnfoque en pacientes geriátricos conquemaduras extensas, con análisis demortalidad y complicaciones.No aborda específicamente la isquemia enmiembros superiores.Dexter et al., 2018;Jesani et al., 20212 Vasopressor-Induced DigitalIschemiaDiscute la isquemia inducida porvasopresores (Norepinefrina), relevante parala isquemia en miembros superiores.El estudio se enfoca en isquemia digital,no en isquemia de otras extremidades.Jesani et al., 20213 Management of vasopressorinduced ischemiaExamina la isquemia inducida porvasopresores y su manejo en pacientes conshock, alineado con el shock hipovolémicodel paciente.Foco en la isquemia digital, mientras queel caso involucra isquemia en miembrossuperiores.Livesey et al., 20204 Outcome of burn injury andassociated factor among patientvisited at Addis Ababa burn...Analiza la mortalidad y complicaciones enpacientes quemados, coincidiendo con lagravedad de las quemaduras del caso.No menciona específicamente el shockhipovolémico o la isquemia en miembrossuperiores.Mulatu et al., 20225 Geriatric Burn Injuries Presentingto the Emergency Department of aMajor Burn CenterEstudia los resultados clínicos de pacientesgeriátricos con quemaduras.No aborda el shock hipovolémico oisquemia como complicación específica.Lachs et al., 20226 Management of Vasopressor-Induced Acute Limb Ischemia(VIALI) in Septic ShockTrata el manejo de la isquemia enextremidades inducida por vasopresores(clave por la isquemia en miembrossuperiores por mala administración).Se enfoca en pacientes con shock séptico,no hipovolémico.Attallah et al., 20227 Clinical Outcomes AmongElderly People with BurnsEstudia la mortalidad y complicaciones enpacientes mayores con quemaduras.No hace referencia a la isquemia ni alshock hipovolémico específicamente.de Carvalho &Almeida, 20238 Delayed Transfer of Critically IllPatients from EmergencyDepartment to Intensive Care UnitTrata sobre los retrasos en la atención depacientes críticos, relacionado con la falta degestión y seguimiento en la referencia.No se enfoca en el manejo de quemaduras,sino en la transferencia tardía a la UCI.Bosco et al., 20239 Consensus on the Treatment ofSecond-Degree Burn Wounds(2024 edition)Discute estrategias de manejo paraquemaduras de segundo grado, incluyendoenfoques sobre resucitación.No aborda específicamente el shockhipovolémico ni la isquemia porvasopresores.Ji et al., 2024;Merchant et al., 202510 Comprehensive Management ofSevere Burn Injuries: AMultidisciplinary Approach...Aborda el manejo completo de lasquemaduras graves, desde la reanimación(esencial para quemaduras del 20% SCQ).No menciona la complicación deisquemia, pero cubre el manejohemodinámico.Merchant et al., 202511 Treatment Delayed is TreatmentDenied: A Review of Late BurnTrata la gestión tardía de quemaduras y suimpacto en resultados a largo plazo (seSe centra en contracturaspostquemaduras, pero subraya laVardhan et al., 2021ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN: SHOCK HIPOVOLÉMICO SECUNDARIO A QUEMADURAS EXTENSAS: UNESTUDIO DE CASOPág. 7 / 11

154Investigación y Educación en Salud. Volumen 4, Número 2, 20256 Management of Vasopressor-Induced Acute Limb Ischemia(VIALI) in Septic ShockTrata el manejo de la isquemia enextremidades inducida por vasopresores(clave por la isquemia en miembrossuperiores por mala administración).Se enfoca en pacientes con shock séptico,no hipovolémico.Attallah et al., 20227 Clinical Outcomes AmongElderly People with BurnsEstudia la mortalidad y complicaciones enpacientes mayores con quemaduras.No hace referencia a la isquemia ni alshock hipovolémico específicamente.de Carvalho &Almeida, 20238 Delayed Transfer of Critically IllPatients from EmergencyDepartment to Intensive Care UnitTrata sobre los retrasos en la atención depacientes críticos, relacionado con la falta degestión y seguimiento en la referencia.No se enfoca en el manejo de quemaduras,sino en la transferencia tardía a la UCI.Bosco et al., 20239 Consensus on the Treatment ofSecond-Degree Burn Wounds(2024 edition)Discute estrategias de manejo paraquemaduras de segundo grado, incluyendoenfoques sobre resucitación.No aborda específicamente el shockhipovolémico ni la isquemia porvasopresores.Ji et al., 2024;Merchant et al., 202510 Comprehensive Management ofSevere Burn Injuries: AMultidisciplinary Approach...Aborda el manejo completo de lasquemaduras graves, desde la reanimación(esencial para quemaduras del 20% SCQ).No menciona la complicación deisquemia, pero cubre el manejohemodinámico.Merchant et al., 202511 Treatment Delayed is TreatmentDenied: A Review of Late BurnCare...Trata la gestión tardía de quemaduras y suimpacto en resultados a largo plazo (serelaciona con la necesidad de atenciónrápida).Se centra en contracturaspostquemaduras, pero subraya laimportancia de la intervención oportuna.Vardhan et al., 202112 Nutrition Considerations for BurnPatients: Optimizing Recoveryand HealingAborda la importancia de la nutrición para larecuperación y cicatrización en pacientescon quemaduras severas.No menciona específicamente el shockhipovolémico ni la isquemia.Shields & Nakakura,202313 Cutaneous Necrosis Due toNorepinephrine: II. Mechanismand PreventionDescribe de manera pionera el mecanismofisiopatológico de la necrosis cutáneainducida por norepinefrina (directamenterelacionado con la isquemia del caso).Experimental, se enfoca en el mecanismode necrosis por extravasación, sinrelacionarlo específicamente conpacientes quemados o shockhipovolémico.Close et al., 195814 Management of Vasopressor-Induced IschemiaPresenta un algoritmo de manejo detalladopara la isquemia inducida por vasopresores,directamente aplicable a la necrosisisquémica.Aborda el manejo en contextos variadosde shock, no se enfoca en pacientes conquemaduras ni trauma térmico.Livesey et al., 202015 Achieving Functional Outcomesafter Surgical Management ofCatastrophic Vasopressor-Induced Limb IschemiaPresenta casos de isquemia catastrófica porvasopresores que requieren manejoquirúrgico reconstructivo (coincide con elriesgo de amputación del paciente).Los casos se centran en intervencionesreconstructivas avanzadas y recuperaciónfuncional, el caso actual está en faseaguda.Deldar et al., 202216 Ischemic Through-and-ThroughNecrosis after Flame Injury andSeptic ShockDescribe necrosis profunda en tejidos de unpaciente con quemaduras y shock, paraleloal caso actual.Se centra en necrosis troncal y regióninguinal; la etiología combina shockséptico (no hipovolémico).Tocco-Tussardi etal., 201817 Norepinephrine-InducedPeripheral Ischemia Leading toGangrene: A Case SeriesDocumenta la evolución hacia necrosis ygangrena tras la administración denorepinefrina, similar a la isquemia severadel paciente.El estudio no incluye pacientes conquemaduras, sino con diversas formas deshock no térmico.Wilson et al., 202118 Reconstructive SurgicalManagement of Vasopressor-Ischemia Related Distal ExtremityLossDescribe la pérdida distal de extremidadespor uso prolongado de vasopresores, similaral riesgo del paciente actual.Se centra en técnicas reconstructivasavanzadas (pollicización, colgajos), elcaso está en etapa de estabilización.Henn et al., 202519 Skin Necrosis after High-DoseVasopressor Infusion in SepticShockDescribe necrosis digital secundaria a dosiselevadas de norepinefrina (coincide con lafisiopatología de la lesión).El estudio aborda shock séptico comocausa primaria, el caso actual presentóshock hipovolémico por quemaduras.Efthymiou et al.,202320 Vasopressor-Induced PeripheralSkin Necrosis after ShockRevisa casos de necrosis cutánea periféricainducida por vasopresores, resaltandofactores de riesgo (dosis altas y duraciónprolongada).El estudio no menciona quemaduras comocondición predisponente, sino diversosestados de shock no térmicos.Arnáiz et al., 2017Tabla 2. Plan de cuidadosDiagnóstico de Enfermería(NANDA)Resultados Esperados(NOC)Intervenciones (NIC) Evaluación y Criterios deLogro(00027) Déficit de volumende líquidosR/C: Pérdida excesiva porpermeabilidadcapilar/evaporación.M/P: Hipotensión,necesidad de vasopresores,compromisohemodinámico.(00204) Perfusión tisularperiférica ineficazR/C: Vasoconstricción pornorepinefrina.M/P: Isquemia distal,palidez, frialdad.0401 – Estado circulatorioIndicadores:• 040101 Temperaturacutánea adecuada.• 040102 Color de la pielnormal.• 040103 Llenado capilar ≤2 seg.• 040107 Pulsos periféricospalpables.0402 – Perfusión tisular:periféricaIndicadores:• 040203 Ausencia de dolorisquémico.• 040205 Ausencia designos de necrosis.• 040207 Disminución deáreas frías/cianóticas.4060 – Manejo de líquidos.• Monitorizar balancehídrico total.• Evaluar signos dehipoperfusión.• Ajustar líquidos segúnrespuesta hemodinámica.4150 – Manejo de laperfusión tisular• Evaluar llenado capilar ypulsos cada hora.• Vigilar temperatura, colory humedad.• Colocar extremidades enposición neutra.• Notificar deterioroinmediato.Meta: EstabilidadHemodinámicaSe evidencia recuperación de laperfusión periférica con unllenado capilar ≤ 2 segundos ypulsos palpables.Ausencia de frialdad o moteadodistal, indicando respuestaadecuada a la reposición hídricay titulación de vasopresores.(00046) Deterioro de laintegridad cutáneaR/C: Quemaduras de 2ºgrado (20% SCTQ).M/P: Pérdida decontinuidad, exudado, áreaseritematosas.0402 – Perfusión tisular:periférica(Aplicado a integridad)Indicadores:• 040201 Integridad de lapiel conservada.• 040202 Sensibilidadintacta.3440 – Cuidados de la piel:tratamiento• Evaluar integridad yprevenir rupturas.• Aplicar medidas deprotección en zonas depresión.• Mantener la piel limpia yseca.Meta: Conservación TisularConservación de la integridad dela piel circundante sin signos denecrosis progresiva.Las zonas quemadas semantienen limpias, libres deinfección sobreagregada y contejido viable.(00132) Dolor agudoR/C: Lesión tisular porquemaduras yprocedimientos.M/P: Necesidad deanalgesia, respuestafisiológica, movimientos1605 – Control del dolorIndicadores:• 160501 Reconoce el iniciodel dolor.• 160502 Describecaracterísticas.• 160504 Refiere1400 – Manejo del dolor• Evaluar características(intensidad, localización).• Administrar analgésicos yevaluar respuesta.• Vigilar dolor porisquemia/compresión.Meta: ConfortDisminución de la intensidadreportada y menor frecuencia deconductas dolorosas.Respuesta favorable aintervenciones farmacológicas(analgesia) y no farmacológicas.Álava Bravo, E. I. ., Bravo Bonoso, D. G. ., Zambrano Bonoso, Y. P. ., & Bravo Bailón, J. L.Pág. 8 / 11

155Investigación y Educación en Salud. Volumen 4, Número 2, 2025(00046) Deterioro de laintegridad cutáneaR/C: Quemaduras de 2ºgrado (20% SCTQ).M/P: Pérdida decontinuidad, exudado, áreaseritematosas.0402 – Perfusión tisular:periférica(Aplicado a integridad)Indicadores:• 040201 Integridad de lapiel conservada.• 040202 Sensibilidadintacta.3440 – Cuidados de la piel:tratamiento• Evaluar integridad yprevenir rupturas.• Aplicar medidas deprotección en zonas depresión.• Mantener la piel limpia yseca.Meta: Conservación TisularConservación de la integridad dela piel circundante sin signos denecrosis progresiva.Las zonas quemadas semantienen limpias, libres deinfección sobreagregada y contejido viable.(00132) Dolor agudoR/C: Lesión tisular porquemaduras yprocedimientos.M/P: Necesidad deanalgesia, respuestafisiológica, movimientosdefensivos.1605 – Control del dolorIndicadores:• 160501 Reconoce el iniciodel dolor.• 160502 Describecaracterísticas.• 160504 Refieredisminución de laintensidad.• 160508 Reducción deconductas de dolor.1400 – Manejo del dolor• Evaluar características(intensidad, localización).• Administrar analgésicos yevaluar respuesta.• Vigilar dolor porisquemia/compresión.• Modificar factoresexacerbantes.Meta: ConfortDisminución de la intensidadreportada y menor frecuencia deconductas dolorosas.Respuesta favorable aintervenciones farmacológicas(analgesia) y no farmacológicas.DiscusiónLa presentación de un paciente de 71 añoscon quemaduras de segundo grado quecomprometen el 27% de la Superficie Cor-poral Total Quemada (SCTQ) y un estadode choque hipovolémico severo (TA inicialde 60/45mmHg)(8), subraya la vulnerabili-dad intrínseca del paciente geriátrico anteel trauma térmico extenso. Este hallazgocoincide con la literatura reciente que con-sistentemente reporta una mayor morbimor-talidad en pacientes quemados mayoresde 65-70 años, incluso con porcentajes deSCTQ moderados (9). El cataclismo sisté-mico post-quemadura, caracterizado por elmasivo síndrome de respuesta inflamatoriasistémica (SIRS) y la fuga capilar, se presen-ta de manera más desregulada en el adultomayor, lo que exacerba el riesgo de shockhipovolémico por quemaduras refractario ala reanimación hídrica inicial (10).El manejo inicial, enmarcado en el iniciode la reposición volumétrica masiva, es lapiedra angular, alineándose con las guíasde práctica clínica y los consensos inter-nacionales, enfatizan la necesidad de unareanimación precisa, guiada por fórmulascomo la de Parkland, para evitar tanto lahipo como la hiperreanimación (11). El de-safío terapéutico central en este caso fue eluso y la complicación asociada a los agen-tes vasopresores. Tradicionalmente, la ad-ministración de catecolaminas como la no-repinefrina en la fase inicial del choque porquemaduras ha sido objeto de controversia,dada la preocupación por exacerbar la va-soconstricción periférica y comprometeraún más la perfusión en las zonas de pe-numbra de la quemadura (12).Sin embargo, el cuadro clínico del pacien-te, con hipotensión refractaria que persistióhasta su ingreso al centro especializado, sealinea con la evidencia más reciente (2020-2024) que aboga por el uso juicioso de va-sopresores en el contexto de un choquerefractario a volumen, donde el objetivo essostener la presión arterial media (MAP) porencima de 65 mmHg para preservar la per-fusión cerebral y renal, sin comprometer ex-cesivamente la microcirculación tisular (13).No obstante, la dosis elevada (0.40μm/kg/min) y prolongada de norepinefrina admi-nistrada durante el traslado, vinculándosedirectamente con la aparición de isque-mia vascular distal en miembros superiores(14). Esta complicación, conocida comoisquemia aguda de extremidades inducidapor vasopresores (VIALI), es un riesgo biendocumentado en pacientes críticos, aun-que más frecuentemente asociado al shockséptico que al hipovolémico puro (15).La isquemia, con el potencial riesgo de ne-crosis y pérdida tisular, confirma lo descritoen la literatura contemporánea y su grave-dad hace eco de los casos que requierenmanejo quirúrgico reconstructivo avanza-do debido a la isquemia catastrófica (16).El elemento más crítico y evitable del casoreside en la falla logística del proceso detraslado y referencia, la demora de apro-ximadamente 24 horas en la derivacióndesde un centro sin capacidad resolutivaa una Unidad de Quemados Especializada(UQE), sumado a un trayecto de 4 horas,contraviene el protocolo asistencial queexige un manejo inicial riguroso seguidode una transferencia expedita (17). El con-senso clínico (2018-2025) es categórico alestablecer que los pacientes con quemadu-ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN: SHOCK HIPOVOLÉMICO SECUNDARIO A QUEMADURAS EXTENSAS: UNESTUDIO DE CASOPág. 9 / 11

156Investigación y Educación en Salud. Volumen 4, Número 2, 2025ras extensas o con comorbilidades (como laedad avanzada) deben ser manejados enUQEs, debido a la complejidad de la lesióny el manejo multidisciplinario requerido(18).Este retraso, como se argumenta en la lite-ratura sobre gestión sanitaria, convierte el"tratamiento tardío en tratamiento denega-do” y amplifica la morbilidad (19). La fallaen la continuidad asistencial se evidencióen la monitorización subóptima y el mane-jo vasopresor no protocolizado durante eltrayecto, un riesgo inherente a las transfe-rencias críticas sin equipos especializadosy sin el uso de formatos de transferenciasinérgicos para asegurar la precisión de lareanimación hídrica (20). Este caso se con-vierte, por tanto, en un ejemplo académicode cómo una deficiencia administrativa enla red de referencia impacta negativamen-te y de manera directa la evolución clínica,condicionando una complicación iatrogéni-ca grave y comprometiendo la seguridaddel paciente crítico.ConclusionesEl caso clínico analizado evidencia cómola fisiopatología propia de las quemadurasextensas en adultos mayores puede versesignificativamente agravada por fallas en lagestión organizacional del sistema de refe-rencia y contrarreferencia. Aunque el shockhipovolémico es una complicación espera-da en quemaduras del 27% SCQ, el retrasoen la transferencia hacia un centro especia-lizado prolongó el estado de hipoperfusióny deterioró la estabilidad hemodinámica delpaciente, generando la necesidad de un so-porte vasopresor intensivo que finalmentedesencadenó isquemia severa en los miem-bros superiores. Este desenlace demuestraque, más allá del daño térmico inicial, elpronóstico del paciente crítico depende engran medida de la prontitud, organizacióny eficacia del sistema de atención en red.La isquemia periférica observada no soloilustra una complicación poco frecuente enquemados geriátricos, sino que también re-presenta una consecuencia directa de unaintervención tardía y de la administraciónprolongada de vasopresores en un contextode hipovolemia no corregida a tiempo.El aspecto más crítico y definitorio en la evo-lución adversa de este caso clínico no recaeprimariamente en la extensión o profundi-dad de la lesión térmica, sino en la falla sis-témica y logística del proceso de traslado yreferencia. La demora de aproximadamente24 horas en la derivación desde el centrode atención inicial a una Unidad de Quema-dos Especializada (UQE), al contravenir elprincipio cardinal de transferencia expeditaen el paciente con quemaduras extensasy shock severo, estableció la pauta parala inestabilidad prolongada. Esta tardanzatransformó una emergencia inicial en unestado de choque hipovolémico refractarioque consumió un tiempo terapéutico deci-sivo, exponiendo al paciente geriátrico a unriesgo exponencial de falla multiorgánica ycomplicaciones iatrogénicas evitables.El análisis comparativo con la literaturaconfirma que los adultos mayores que-mados presentan mayor riesgo de com-plicaciones y mortalidad, riesgo que seincrementa cuando el acceso a cuidadosespecializados no ocurre dentro de las pri-meras horas. Asimismo, la evidencia coin-cide en que la administración elevada denorepinefrina bajo estados de hipoperfu-sión incrementa la probabilidad de isque-mia periférica, complicación que pudohaberse mitigado con una estabilizacióninicial oportuna y una comunicación efec-tiva entre los niveles de atención. Por tan-to, este caso subraya que las fallas admi-nistrativas y la ausencia de un sistema detransferencia eficiente pueden convertirseen determinantes clínicos tan relevantescomo el tipo y extensión de la quemadu-ra, reforzando la necesidad de fortalecer laorganización interinstitucional para garan-tizar la seguridad del paciente crítico.Álava Bravo, E. I. ., Bravo Bonoso, D. G. ., Zambrano Bonoso, Y. P. ., & Bravo Bailón, J. L.Pág. 10 / 11

157Investigación y Educación en Salud. Volumen 4, Número 2, 2025Bibliografía1. Velastegui R, Tagua A, Barrionuevo V, Sogso C,Vargas B, Velastegui R. Consentimiento informa-do en práctica médica y en investigación clínica.Anatomía Digital. 2024 Sep 14;7(3.2):102–17.2. Cruz M, Villanueva S, Padilla C. Consentimientoinformado: su aplicación en la práctica clínica.Revista de la Facultad de Medicina. 2025 May10;68(3).3. Bustos R. La dignidad de las personas en lasinvestigaciones clínicas. Medicina y Ética. 2023Jan 2;34(1):123–59.4. Attallah N, Hassan E, Jama AB, Jain S, Ellab-ban M, Gleitz R, et al. Management of Vaso-pressor-Induced Acute Limb Ischemia (VIALI) inSeptic Shock. Cureus. 2022 Dec 30;5. Aviv U, Beylin D, Biros E, Levi Y, Kornhaber R,Cleary M, et al. Efficacy of transfer form imple-mentation for adult burn patients between insti-tutions to the Israeli National Burn Center. Burns.2024 Jun;50(5):1138–44.6. Bosco S, Sahni N, Jain A, Arora P, Raj V, Yad-danapudi L. Delayed Transfer of Critically IllPatients from Emergency Department to Inten-sive Care Unit. Indian J Crit Care Med. 2023Aug;27(8):580–2.7. Zielinski L, Sen P. Relaxation of nuclear magne-tization in a nonuniform magnetic field gradientand in a restricted geometry. J Magn Reson.2000 Nov;147(1):95–103.8. Wibbenmeyer L, Eid A, Kluesner K, Heard J,Zimmerman B, Kealey GP, et al. An Evaluation ofFactors Related to Postoperative Pain Control inBurn Patients. Journal of Burn Care & Research.2015;36(5):580–6.9. Daroca-Pérez R, Carrascosa MF. Digital necro-sis: a potential risk of high-dose norepinephrine.Ther Adv Drug Saf. 2017 Aug 5;8(8):259–61.10. Barré A, Hare J, Hockensmith L, Riley S, PrusickVW. Pediatric Proximal Radioulnar Translocation:A Case Report, Literature Review, and Techni-que for Successful Closed Reduction. J OrthopCase Rep. 2025;15(4):108–14.11. Jesani S, Elkattawy S, Noori MAM, Ayad S,Abuaita S, Gergis K, et al. Vasopressor-InducedDigital Ischemia. Cureus. 2021 Jul 23;12. Zhang T, Yu Y, Lu Y, Tang H, Chen K, Shi J, etal. Bridging biodegradable metals and biode-gradable polymers: A comprehensive review ofbiodegradable metal–organic frameworks forbiomedical application. Prog Mater Sci. 2025Jan;155:101526.13. Lachs DK, Stern ME, Elman A, Gogia K, ClarkS, Mulcare MR, et al. Geriatric Burn Injuries Pre-senting to the Emergency Department of a MajorBurn Center: Clinical Characteristics and Outco-mes. J Emerg Med. 2022 Aug;63(2):143–58.14. Livesey M, Jauregui JJ, Hamaker MC, Pensy RA,Langhammer CG, Eglseder WA. Management ofvasopressor induced ischemia. J Orthop. 2020Nov;22:497–502.15. Legrand M, Barraud D, Constant I, DevauchelleP, Donat N, Fontaine M, et al. Management of se-vere thermal burns in the acute phase in adultsand children. Anaesth Crit Care Pain Med. 2020Apr;39(2):253–67.16. Mulatu D, Zewdie A, Zemede B, Terefe B, LiyewB. Outcome of burn injury and associated fac-tor among patient visited at Addis Ababa burn,emergency and trauma hospital: a two yearshospital-based cross-sectional study. BMCEmerg Med. 2022 Dec 9;22(1):199.17. Rai S, Patil A, Vardhan V, Marwah V, Pethe M,Pandey I. Best Treatment Guidelines For Bron-chial Asthma. Med J Armed Forces India. 2007Jul;63(3):264–8.18. Wilson M, Schafer K, Goldschmidt E, Wu B,Simman R. Norepinephrine-Induced PeripheralIschemia Leading to Gangrene: A Case Series.Adv Skin Wound Care. 2021 May;34(5):273–7.19. Dexter G, Patil S, Singh K, Marano MA, Lee R,Petrone SJ, et al. Clinical outcomes after burns inelderly patients over 70 years: A 17-year retros-pective analysis. Burns. 2018 Feb 1;44(1):65–9.20. Jesani S, Elkattawy S, Noori MAM, Ayad S,Abuaita S, Gergis K, et al. Vasopressor-InducedDigital Ischemia. Cureus. 2021 Jul 24;Cómo citar: Álava Bravo, E. I. ., Bravo Bonoso, D. G. .,Zambrano Bonoso, Y. P. ., & Bravo Bailón, J. L. . (2026).Shock hipovolémico secundario a quemaduras exten-sas: un estudio de caso. Revista Investigación Y Educa-ción En Salud, 4(2), 147–157. https://doi.org/10.47230/unesum-salud.v4.n2.2025.147-157ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN: SHOCK HIPOVOLÉMICO SECUNDARIO A QUEMADURAS EXTENSAS: UNESTUDIO DE CASOPág. 11 / 11